Ngày 19/02/2024Nám da là tình trạng rối loạn sắc tố phổ biến. Nguyên nhân gây bệnh chủ yếu do ánh sáng mặt trời và thay đổi hormone. Phác đồ điều trị thường thấy là bôi thoa các hoạt chất Hydroquinone, Cysteamine, Tretinoin,… đồng thời còn kết hợp điều trị hàng hai với các hoạt chất ức chế sắc tố và chống oxy đường uống như Tranexamic Acid, Glutathione hay Pycnogenol. Ngoài ra, các liệu trình điều trị như Peel da, mesotherapy, sóng laser cũng được sử dụng kết hợp thành phác đồ đẩy nhanh hiệu quả điều trị.
Trong bài viết này, chúng ta chỉ tập trung vào một loại nám lâu năm – nám chân sâu và lựa chọn hoạt chất, thiết kế phác đồ chuẩn cho tác dụng điều trị cao nhất nhé.
TỔNG QUAN VỀ CÁC LOẠI NÁM
Giới thiệu
Nám da là một rối loạn sắc tố mãn tính phổ biến xảy ra ở những vùng tiếp xúc với ánh sáng mặt trời. Nguyên nhân hàng đầu là do tia UV của ánh sáng mặt trời và thay đổi hormone trong cơ thể. Triệu chứng biểu hiện dưới dạng các dát màu nâu với bờ không đều và xuất hiện đối xứng ở vùng da tiếp xúc ánh sáng mặt trời trên mặt, thường được hợp nhất thành một hình dạng lưới.
Tổng quan về các loại nám
Theo vị trí phân bố
Nám có thể được phân loại thành ba loại theo các kiểu hình trên khuôn mặt: giữa mặt, má và hàm dưới. Kiểu hình giữa mặt chiếm 63% trường hợp và ảnh hưởng đến trán, mũi, cằm và môi trên. Kiểu hình ở má chiếm 21% và chỉ giới hạn ở mũi và má. Kiểu hình hàm dưới chiếm 16% các trường hợp và xuất hiện dọc theo hàm dưới. Một kiểu hình mới hơn được gọi là nám ở bên ngoài mặt, có thể xảy ra trên các bộ phận không phải trên mặt, gồm cổ, xương ức và chi trên [1].
Việc phân loại nám theo phân bố dường như không có ý nghĩa về mặt lâm sàng, tuy nhiên, một số nhận định các chuyên gia dự đoán rằng nám dưới mắt thường là nám chân sâu xuất hiện từ khi còn trẻ tuổi và có khả năng kháng trị cao hơn các vùng còn lại.
Theo mô học
Nám có thể được phân thành ba loại theo mô học, theo độ sâu của sắc tố melanin: biểu bì, bì và hỗn hợp. Nám biểu bì (nám nông) đáp ứng tốt hơn với điều trị tại chỗ so với nám bì (hay còn gọi là nám chân sâu) [1]. Nám bờ bình thường với màu nâu được phân loại là nám biểu bì. Các bờ không đều với màu hơi xanh được phân loại là nám bì. Khi có cả hai loại nám nông và nám chân sâu thì được phân loại là nám hỗn hợp.
Dựa trên nhiều nghiên cứu, nám hỗn hợp chiếm tỷ lệ cao trong tổng số bệnh nhân bị nám, do đó, việc điều trị nám thường khó và tốn nhiều thời gian [2,3].
BẢN CHẤT CỦA NÁM CHÂN SÂU VÀ CÁCH THIẾT KẾ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ
Bệnh học của nám da
Nguyên nhân của nám da thường đa dạng nhiều con đường khác nhau.
Trong đó, tia UV là nguyên nhân gây bệnh hàng đầu, chúng gây ra các gốc tự do oxy hóa (ROS) bằng cách cảm ứng nitric oxide và từ đó thúc đẩy quá trình tăng sinh sắc tố [4]. Các nghiên cứu đã chứng minh tia UV và 1 số ánh sáng khả kiến màu xanh-tím khiến kích thích các tế bào hắc tố trên da sản xuất Melanin [5].
- Tia khả kiến kích thích quá trình sản xuất và bài tiết yếu tố tế bào gốc (Stem cell factor-SCF) và c-kit (một chất gắn kết của tyrosine kinase receptor) từ đó dẫn đến các tác dụng làm tăng sinh tế bào hắc tố.
- Thêm nữa, sự gia tăng biểu hiện mRNA của các gen liên quan đến quá trình tăng sinh melanin cũng gia tăng trong các tế bào này.
Đặc biệt các nghiên cứu cũng chỉ ra sự giảm biểu hiện của các gen liên quan đến quá trình chuyển hóa lipid tại các vùng da tổn thương, điều này gợi ý rằng hàng rào bảo vệ da đã bị thương tổn trong melasma, và đó cũng có thể là một cơ chế bệnh lý quan trọng của bệnh [6].
Thứ hai, yếu tố gene đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh melasma.
- Các gen liên quan đến quá trình viêm nhiễm, tăng sinh sắc tố và thay đổi nồng độ hormon, các đáp ứng vận mạch có thể liên quan đến bệnh lý rám má.
- Các bệnh nhân có làn da trong thuộc độ Fitzpatrick IV, V và VI thường có yếu tố gia đình nhiều hơn độ I và II.
Thứ ba, ảnh hưởng của nồng độ hormon có vai trò quan trọng khi tỷ lệ bệnh gia tăng trên phụ nữ trước có thai, dùng thuốc tránh thai hay các liệu trình hormon khác. Tương tự, nám cũng xuất hiện trên các bệnh nhân độ tuổi tiền mãn kinh [7,8].
Bản chất của nám chân sâu
Về bản chất của nám nói chung, khi làn da nhạy cảm do di truyền, nội tiết tố, viêm nhiễm do kích ứng mãn tính từ tia UV hoặc mỹ phẩm. Quá trình này dẫn đến phá vỡ hàng rào thượng bì, gây viêm ở thượng bì (bề mặt da) và tổn thương màng đáy. Để bảo vệ làn da bị tổn thương, các sắc tố xuất hiện trên lớp thượng bì, từ đó hình thành nên nám thượng bì (nám nông).
Khi lượng melanin tích tụ ở lớp thượng bì quá nhiều gây hiện tượng mất kiểm soát sắc tố, đồng thời khi này hàng rào bảo vệ và màng đáy thượng bì da bị tổn thương, khiến các melanin rơi xuống lớp trung bì. Bình thường, trung bì không là nơi chứa sắc tố bởi tế bào Melanocytes nằm ở gần màng đáy thượng bì. Tuy nhiên, khi màng đáy ngăn cách giữa thượng bì và trung bì bị tổn thương sẽ khiến Melanin có nguy cơ đi ngược xuống dưới và tiến triển thành loại nám hỗn hợp hoặc chân sâu gây các đốm màu nâu sẫm, xám hoặc xanh xám trên da.
Quá trình hình thành nám chân sâu cho thấy rằng loại nám này nằm ở vị trí rất sâu dưới cả lớp thượng bì nên cần phác đồ tiếp cận bằng công nghệ cao chứ không thể thẩm thấu bằng những hoạt chất bôi thoa.
Nguyên nhân thứ hai cũng rất phổ biến, đó là khi melanocytes sản sinh hắc tố với số lượng lớn, đồng thời quá trình ức chế sắc tố chưa hiệu quả. Lúc này phản ứng miễn dịch bị kích thích, khiến các tế bào miễn dịch nhận định Melanin là các tác nhân lạ xâm nhập vào cơ thể. Khi này đại thực bào từ trung bì sẽ được “triệu tập” lên thượng bì để nuốt chửng melanin. Sau khi nhiệm vụ hoàn tất, đại thực bào sẽ quay trở lại trung bì và vô tình mang các melanin xuống sâu dưới trung bì, chúng được gọi là Melanophages (các tế bào thực bào chứa sắc tố), đó chính là khởi đầu hình thành nên nám chân sâu. Có thể nói, trong phác đồ điều trị nám, việc bảo vệ làn da khỏi các phản ứng viêm và ức chế sắc tố nhanh chóng là điều cần thiết để tránh nám nông chuyển thành nám chân sâu.
Tiếp cận phác đồ điều trị
Phác đồ điều trị nám da nói chung và hơn hết là nám chân sâu cần tác động cùng lúc lên nhiều cơ chế bệnh sinh khác nhau thông qua nhiều liệu pháp như các loại thuốc uống, thuốc bôi ngoài da, các quy trình điều trị xâm lấn hoặc kết hợp các liệu pháp trên. Các phác đồ điều trị thường tập trung vào các cơ chế bệnh sinh của nám như giảm tổn thương do ánh sáng (UV, tia khả kiến), chống viêm, các mạch máu và bản thân của quá trình tăng sinh sắc tố.
Ba lựa chọn thiết kế phác đồ điều trị chính cho bệnh nám như sau [9].
- Đầu tiên, chống tia UV và các hoạt chất ức chế sắc tố tại chỗ
- Thứ hai, lột da bằng hóa chất (peel).
- Thứ ba, điều trị bằng laser, nhưng cần kiểm soát tốt nguy cơ tăng sắc tố.
| Phương pháp | Điều trị | Cơ chế |
| Bôi tại chỗ | Iron oxide, Tinosorb, oxybenzone, avobenzone, octinoxate | Cản ánh sáng khả kiến và UV |
| Tretinoin, glucosamine, retinol, retinaldehyde, N-acetyl glucosamine | Ức chế phiên mã Tyrosine | |
| Hydroquinone, Cysteamine, mequinol, arbutin, azelaic acid, kojic acid, ellagic acid, resveratrol, oxyresveratrol, Tranexamic Acid | Ức chế Tyrosine | |
| Vitamin C, vitamin E, thioctic acid, retinoids, lactic acid, glycolic acid, salicylic acid, liquiritin | Tăng tốc độ tái tạo biểu bì | |
| Linoleic acid, Cysteamine | Ức chế men chuyển melanosome | |
| Niacinamide | Ức chế chuyển melanosome | |
| Tranexamic Acid | Ức chế con đường plasminogen / plasmin → ức chế tổng hợp melanin Giảm sự tăng sinh mạch máu | |
| Steroids, glycyrrhetinic acid, Pycnogenol, Cysteamine | Loại bỏ các gốc tự do | |
| Uống | Tranexamic Acid | Ức chế con đường plasminogen / plasmin → ức chế tổng hợp melanin Giảm sự tăng sinh mạch máu |
| Pycnogenol, Polypodium leucotomos, glutathione | Ức chế các phản ứng oxy hoá | |
| Thủ thuật | Laser Q-switched ruby, laser Q-switched Nd:Yag | Phá hủy melanosome |
| Laser không bóc tách Laser phân đoạn | Quá trình quang nhiệt phân đoạn dẫn đến loại bỏ melanin | |
| Lột da bằng hóa chất | Tăng luân chuyển tế bào sừng | |
| Microneedling, Mesotherapy | Vận chuyển thuốc qua da | |
| IPL | Loại bỏ melanosome | |
| RF | Kích thích sinh học tế bào Vận chuyển thuốc qua da |
Bảng: Các phương pháp điều trị nám và cơ chế hoạt động
Có rất nhiều nguyên nhân và cơ chế hình thành nám da và nám chân sâu mà không có một phương pháp hay phác đồ điều trị nám duy nhất. Và điều trị nám chưa bao giờ là dễ dàng, đặc biệt là nám chân sâu lâu năm, kể cả với những chuyên gia có chuyên môn và kinh nghiệm, vậy nên, cần theo dõi sát sao và liên tục duy trì, thay đổi liệu trình cùng những liệu pháp phù hợp để có được kết quả tốt nhất và nám không tái phát.
CÁC BƯỚC THIẾT KẾ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NÁM CHÂN SÂU HIỆU QUẢ NHẤT
Đánh giá nền da và xác định tình trạng nám chân sâu
Xác định nền da nám chân sâu cực kỳ quan trọng để lựa chọn và thiết kế được phác đồ điều trị phù hợp. Hầu hết những nền da có tình trạng nám chân sâu đều ngoài 25 tuổi, hoặc có thể sớm hơn, những vấn đề thường gặp trên nền da sẽ quyết định khả năng đáp ứng của da với phác đồ cũng như quyết định hoạt chất điều trị và dự đoán kết quả .
Đánh giá nền da
- Nền da trung bình khỏe
Nền da trung bình khỏe là loại da có độ ẩm, độ nhờn, và độ đàn hồi cân bằng, không quá khô hay quá dầu, không bị mụn viêm đỏ hay dễ kích ứng. Với nền da này được coi là loại da lý tưởng để áp dụng các phác đồ trị nám chân sâu, điều trị nhanh chóng và cho kết quả dự kiến tốt nhất. - Nền da tổn thương, nhạy cảm
Nền da tổn thương, nhạy cảm là tình trạng da mỏng, yếu, dễ bị kích ứng, ngứa, khô, bong tróc, hoặc nổi mẩn khi tiếp xúc với các yếu tố bên ngoài như ánh nắng, ô nhiễm, mỹ phẩm, hoặc thay đổi thời tiết. Nguyên nhân gây nền da tổn thương, nhạy cảm có thể là do di truyền, lão hóa, rối loạn nội tiết tố, viêm da, dị ứng, hoặc các bệnh lý khác như rosacea, eczema, psoriasis, hoặc lupus. Đây là nền da khó áp dụng những phác đồ điều trị mẫu và dễ đối mặt với nguy cơ tăng sắc tố sau viêm. - Nền da đỏ và giãn mạch
Tình trạng da xuất hiện các mạch máu nông nằm ở bề mặt hoặc ngay dưới bề mặt của lớp biểu bì da, thường xuất hiện dưới dạng các đường mao mạch nhỏ màu đỏ tươi hoặc đỏ sẫm. Có thể là máu kém lưu thông, da có độ đàn hồi kém, da bị tổn thương, do di truyền, lão hóa, ánh nắng, ô nhiễm, dùng corticoid kéo dài, mỹ phẩm, rối loạn nội tiết tố, viêm da, dị ứng hoặc rosacea. Đây cũng là một trong những nền da khó thiết kế phác đồ điều trị bởi sự nhạy cảm và dễ tái phát, bởi giãn mạch là một trong những nguyên nhân gây hình thành nám. - Nền da lão hóa
Với nền da lão hóa, kết cấu da đã sụt giảm nghiêm trọng những yếu tố tăng trưởng và phục hồi tự nhiên, giảm đàn hồi, mất độ ẩm, chảy xệ; đồng thời, những tình trạng nám, tăng sắc tố cũng nghiêm trọng hơn, hầu hết là nám chân sâu, nám hỗn hợp. Ngoài ra, những nền da lão hóa thường sử dụng các hoạt chất làm trắng trong thời gian dài mà không đúng phác đồ, hoặc không triệt để khiến nám tái phát, những lần điều trị sau rất dễ bị kháng trị nám. Đặc biệt, nền da lão hoá là nền da bị giảm khả năng hấp thu và khó đáp ứng phác đồ điều trị so với các nền da khác.
Xác định tình trạng nám da
Nếu tình trạng nám chân sâu không được chẩn đoán chính xác và điều trị giống như một chứng rối loạn sắc tố khác, tình trạng nám có thể trở nên tồi tệ hơn. Vì vậy, chẩn đoán chính xác rất quan trọng trong bước thiết kế phác đồ điều trị nám chân sâu.
Có nhiều phương pháp chuẩn đoán loại nám chân sâu theo mô học. Trong đó, đèn Wood dùng để phân biệt giữa nám biểu bì (nám nông) và nám bì (nám chân sâu), nám biểu bì nổi lên trong khi nám bì thì không. Nám nông đáp ứng tốt hơn với phác đồ điều trị tại chỗ so với nám chân sâu [1].
Như đã viết bên trên, nền da nám chân sâu chung quy có thể chia thành 4 loại:
- Nền da trung bình khỏe
- Nền da tổn thương, nhạy cảm
- Nền da đỏ và giãn mạch
- Nền da lão hóa
Với những nền da nám từ trung bình khỏe có thể áp dụng những liệu pháp tiêu chuẩn như bôi thoa Kligman kết hợp cùng các hoạt chất chăm sóc da thông thường theo pháp đồ, đồng thời hoàn toàn có thể áp dụng các phác đồ điều trị hàng 2 và hàng 3 kết hợp. Tuy nhiên, liệu pháp Kligman không thể áp dụng trên những nền da còn lại.
Với da tổn thương nhạy cảm, cần nhiều thời gian hơn và kết hợp với nhiều bước dưỡng da bằng các hoạt chất phục hồi và cấp ẩm chuyên sâu đồng thời làm sạch nhẹ dịu và chống nắng đầy đủ với SPF tối thiểu 30.
Ở nền da đỏ và giãn mạch, điều trị nám da cần kết hợp điều trị giãn mạch như tranexamic acid,…các phương pháp công nghệ cao, như laser, IPL, thermocoagulation, hoặc sclerotherapy, để phá hủy hoặc làm teo các mao mạch bị giãn.
Cuối cùng, đối với nền da nám lão hóa, đã trải qua những lần điều trị hoặc sử dụng hoạt chất làm trắng sai phác đồ, rất dễ gây tình trạng kháng trị nám, cần bác sĩ có chuyên môn và tay nghề, để có thể kết hợp cả những phương pháp bôi thoa đa tác động cùng xâm lấn bằng công nghệ cao như Laser, Mesotherapy,… giúp nền da tăng tái tạo, chữa lành tổn thương, cải thiện cả nền da cùng tình trạng nám.
Chiến lược lên phác đồ điều trị nám chân sâu có thể được chia thành ba loại, xem xét dựa trên quá trình sản xuất melanin.
| Chiến lược phác đồ điều trị nám chân sâu |
| Giai đoạn 1. Triệt tiêu và phân giải sắc tố bằng Laser – Q-switched nano giây Giai đoạn 2. Ức chế sắc tố và ngăn ngừa tăng sắc tố sau Laser – Mesotherapy ức chế sắc tố với Tranexamic Acid, Mesotherapy phục hồi và bôi thoa Cysteamine kết hợp Tranexamic Acid Giai đoạn 3. Lột bỏ sắc tố đã được đẩy lên thượng bì (nếu cần) và ngăn ngừa tăng sắc tố sau peel – Peel AHAs, Retinol và bôi thoa Cysteamine kết hợp Tranexamic Acid Giai đoạn 4. Duy trì hiệu quả và phục hồi da – Bôi thoa các chất ức chế sắc tố non-hydroquinone như Cysteamine, Tranexamic Acid, Alpha Arbutin, Vitamin C và các hoạt chất phục hồi cấp độ tế bào như Yếu tố tăng trưởng, amino acids,… |
Bảng 2 – Phác đồ chiến lược điều trị nám chân sâu
Tuy nhiên, một trong những yếu tố bệnh sinh thúc đẩy quá trình hình thành nám chân sâu là phản ứng viêm. Vì thế nên hạn chế ưu tiên sử dụng những hoạt chất có khả năng kích ứng mạnh như Hydroquinone hay Tretinoin gây bong tróc, viêm đỏ hay khô da. Thay vào đó, loại bỏ melanin dưới lớp bì bằng công nghệ cao kết hợp bôi thoa hiệu quả giúp kiểm soát tốt rủi ro và nâng cao hiệu quả điều trị.
Sau khi xác định được tình trạng nám da, mời bạn xem tiếp phần 2 để tìm hiểu thêm về các phương pháp điều trị để thiết kế phác đồ điều trị nám chân sâu hiệu quả nhé !
